| Spørgsmål vedr. vandladningsgener hos mænd med
forstørret blærehalskirtel (prostata) INSTRUKS Spørgsmålene i dette skema tjener til at belyse Deres symptomer og gener. Spørgeskemaet er opbygget, således at første spørgsmål (A) belyser et symptoms omfang, og det efterfølgende spørgsmål (B) belyser, hvor meget De er generet af symptomet. Skemaet udfyldes ved for hvert af de 15 spørgsmål at sætte et kryds for symptomets omfang og et for hvor meget De er generet. Spørgeskemaet bedes besvaret ud fra Deres tilstand gennem de sidste 2 uger. (Skemaet vil, ligesom andre lægelige oplysninger, blive behandlet fortroligt).
Præparatets navn: ______________________ Præparatets navn: ______________________ Præparatets navn: ______________________
1B - Hvis De skal vente på at vandladningen kommer i gang, hvor stor en gene er dette så for Dem?
2A - Synes De, at urinstrålen er:
2B - Hvis urinstrålen er slap, hvor stor en gene er dette så for Dem?
3A - Føler De, at De får tømt blæren helt ved vandladning?
3B - Hvis De føler, at blæren ikke tømmes helt ved vandladning, hvor stor gene er dette så for Dem?
4A - Skal De presse for at starte vandladningen og/eller holde vandladningen i gang?
4B - Hvis De skal presse, hvor stor en gene er dette så for Dem?
5A - Hvor lang tid går der højst mellem hver vandladning, fra De vågner til De går i seng?
5B - Er det en gene for Dem, at De ofte skal skal lade vandet?
6A - Hvor mange gange skal De lade vandet om natten?
6B - Hvis De skal lade vandet om natten, hvor stor en gene er dette så for Dem?
7A - Oplever De en bydende (stærk) vandladningstrang?
7B - Hvis De oplever en bydende (stærk) vandladningstrang, hvor stor en gene er dette så for Dem?
8A - Er vandladningstrangen så kraftig, at De ikke kan holde på vandet, indtil De når toilettet?
8B - Hvis urinen løber fra Dem, inden de når toilettet, hvor stor gene er dette så for Dem?
9A - Gør det ondt eller svier, når De lader vandet?
B - Hvis det gør ondt eller svier, når De lader vandet, hvor stor en gene er dette så for Dem?
10A - Drypper der urin, når De tror, vandladningen er færdig (efterdryp)?
10B - Hvis der drypper urin, når De tror vandladningen er færdig, hvor stor gene er dette så for Dem?
11A - Har De ufrivillig vandladning ved fysisk anstrengelse (f.eks. hoste, nys, løft)?
11B - Hvis De har ufrivillig vandladning ved fysisk anstrengelse, hvor stor en gene er dette så for Dem?
12A - Har De ufrivillig vandladning uden fysisk anstrengelse og uden trang (siven)?
12B - Hvis urinen siver fra Dem uden trang og uden fysisk anstrengelse, hvor stor gene er dette så for Dem?
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Det udfyldte skema afleveres til lægen, der foretager sammentælling af score. SAMMENTÆLLING AF SCORE
SEKSUALSPØRGSMÅL Prostatalidelser og deres eventuelle behandling kan have indflydelse på seksualfunktionen. For at registrere dette vil vi anmode Dem om at besvare de følgende spørgsmål. Svarene bør afspejle tilstanden som den har været den sidste måned. Besvarelserne gennemgås kun af personer, som er omfattet af den lægelige tavshedspligt. _____ Sæt kryds her, hvis De ikke ønsker at besvare spørgsmålene. _____ Sæt kryds her, hvis De ikke har noget seksualliv overhovedet, d.v.s. aldrig seksuel lyst/drift, rejsning, samleje eller onani. Debehøver herefter ikke udfylde skemaet yderligere. Hvis De er seksuelt aktiv bedes De besvare nedenstående spørgsmål. 13A - Kan De få rejsning?
13B - Hvis De har problemer med at få rejsning, hvor stor en gene er dette så for Dem?
14A - Har De sædafgang:
14B - Hvis De har nedsat eller ophævet sædafgang, hvor stor en gene er dette så for Dem?
15A - Hvis De har sædafgang, oplever De da smerter/ubehag ved sædafgang?
15B - Hvis De har smerter/ubehag ved sædafgang, hvor stor gene er dette så for Dem?
|